Психоз

В обществе принято считать, что психические расстройства — проблема чисто психиатрическая, а остальных сфер медицины она не касается. Однако, нарушения психики встречаются примерно у 3% пациентов врачей терапевтического и хирургического профиля. Но далеко не всегда они распознаются и лечатся. Число пациентов со скрытыми и явными психоорганическими проблемами возрастает. Сегодня, более половины больных психозом — люди пожилого возраста, а значит, заболевание поздно диагностировано. Плюс ко всему, с увеличением продолжительности жизни растет и количество людей, нуждающихся в психиатрической помощи. Если прибавить легкие кратковременные расстройства психики, можно говорить о том, что каждый третий человек в течение жизни хотя бы однократно сталкивался с психозом на фоне общесоматических заболеваний.

Что такое психоз

Психоз — расстройство психики, связанное с заболеваниями или травмами головного мозга, при котором искажается восприятие реальности, отмечается неадекватное поведение человека на фоне полной утраты самокритики к собственному состоянию.

Основные черты психотических нарушений делятся на 2 большие группы заболеваний:

• с преимущественным нарушением когнитивных функций (памяти, мышления, интеллекта, способности усваивать новую информацию);

• с расстройствами восприятия (галлюцинациями и бредом), настроения и эмоций (депрессиями, чрезмерной тревожностью), общего стиля поведения.

Суть психоза человека — утрата связи с реальностью. Чаще всего это состояния с обманным восприятием окружающего мира. Человек что-то видит или слышит то, что никогда не видят и не слышат другие люди, совершает поступки, абсолютно не соответствующие происходящему вокруг. Во время приступа психоза больной видит давно умерших родственников, подчиняется приказам несуществующих руководителей, слышит упреки  от мнимых голосов.

В состоянии психоза человек часто убежден, что сверхъестественным образом влияет на окружающих, обладает уникальными способностями. Пациент уверен, что близкие люди каким-то фантастическим образом воздействуют на его мозг, выходят далеко за рамки обычных бытовых взаимоотношений друг с другом.

В Международном классификаторе болезней (МКБ) психозы выделены в разнородную группу заболеваний с острым началом, появлением психотических симптомов и явных расстройств поведения. Шифр F23 в МКБ подразумевает острые и преходящие расстройства психики.

Причины психоза

В качестве непосредственной причины психоза выступают изменения физико-химической структуры нервных клеток-нейронов, из-за чего они утрачивают способность правильно формировать и посылать к различным органам нервные сигналы. Такие нарушения встречаются при:

• наследственных особенностях обмена веществ в головном мозге;

• недостаточном поступлении в организм витаминов группы В (особенно В1 и В3);

• длительном лишении человека сна (полностью или частично);

• злоупотреблении психоактивными веществами;

• черепно-мозговых травмах или множественных повреждениях скелета и внутренних органов.

Причины психоза у женщин и мужчин отличаются. У женщин ими часто становятся осложнения во время беременности и родов, нежеланный ребенок или малыш, родившийся с врожденными аномалиями развития. У мужчин провоцируют психические расстройства хронический алкоголизм, употребление наркотических препаратов, а также психотравмы, полученные во время участия в боевых действиях.

У детей психозы связаны с:

• перенесенным кислородным голоданием в период внутриутробного развития и родов;

• тяжелыми внутриутробными инфекциями;

• черепно-мозговыми травмами и инфекциями нервной системы в первые годы жизни;

• психологическими травмами — смертью одного из родителей, уходом отца или матери из семьи, эпизодами насилия в детском коллективе или дома.

Во многих психотравмирующих ситуациях у взрослых и детей появляется потребность в психологической помощи, психозы часто развиваются при ее отсутствии. Психологи и психотерапевты специализированной клиники знают, как устранить последствия перенесенного стресса, обучают пациентов эффективным приемам самопомощи.

Симптомы психоза

Распознать наличие психического расстройства можно по характерным симптомам и признакам психоза. Чаще всего отдельно или в различных комбинациях встречаются:

• галлюцинации;

• бред;

• иллюзии;

• сенестопатии;

• аффективные (эмоциональные) расстройства.

Галлюцинации — обманные ощущения, при которых человек воспринимает фактически не существующие предметы или события как настоящие. Галлюцинации могут быть:

• зрительными (обычно человек “видит” устрашающие картины, похожие на кошмарный сон);

• слуховыми (слышатся голоса, которые настойчиво советуют совершить какое-либо действие);

• вкусовыми (ощущается необычный вкус пищи, которого на самом деле нет);

• обонятельными (чувствуются отвратительные запахи или, наоборот, знакомые ароматы духов там, где их нет);

• тактильными (извращаются ощущения при касании к привычным предметам).

Бред — ложные и заведомо необъективные суждения, которые пациент воспринимает как единственную истину. Убедить человека в ошибочности таких представлений невозможно. Для психозов типичны бред величия, преследования, ревности, причинения вреда здоровью и имуществу и так далее.

Иллюзии — искаженное восприятие мира. Реальные объекты воспринимаются совершенно по-другому, отличаются от фактических. Например, при остром алкогольном психозе больной смотрит на членов собственной семьи, но видит в них страшных чудовищ или хищных зверей, которые на него нападают и стремятся убить.

Сенестопатии — фантастические ощущения, которые вызываются нереальными существами и возникают в совершенно необычных местах. Пациенты жалуются на ползание муравьев под кожей, утверждают, что кто-то грызет их желудок или щекочет сердце. Такие симптомы встречаются обычно у людей старшего возраста.

Расстройства настроения и эмоций крайне разнообразны:

1. Изменяется характер. Заболевший теряет интерес к происходящему вокруг, у него нарушается сон, появляется повышенное беспокойство по ничтожному поводу.

2. Меняются ощущения. Возрождаются примитивные страхи и чувства, отмечаются колебания настроения от беспричинно завышенного до крайне угнетенного за малый промежуток времени.

3. Страдает работоспособность, нарушается социальное взаимодействие. Человек с незаслуженным недоверием относится к коллегам и родственникам, не может сосредоточиться на выполнении привычных манипуляций, перестает общаться, замыкается в себе.

4. Нарушается восприятие текущих событий. Пациенты жалуются на всеобщее недоверие, влияние потусторонних сил, сильно переживает по несуществующим поводам.

Заболевание имеет половые различия. Симптомы психоза у мужчин и женщин нередко значительно отличаются. У мужчин при различных видах психозов чаще наблюдается склонность к агрессии, устрашающим переживаниям, проявляется тяга к употреблению алкоголя и любых других психоактивных веществ. Психические расстройства у представительниц прекрасного пола более типичны для одиноких в душе женщин, сопровождаются затяжными депрессиями, ощущением полного физического и эмоционального бессилия, опустошения, равнодушием к собственной внешности.

При первых подозрениях на проблемы с психикой необходимо получить консультацию психиатра. Своевременная терапия тормозит прогрессирование патологии, позволяет адаптировать больного человека к жизни в обществе.

Патогенез психоза

Во всем мире психиатры придерживаются мультифакторной теории расстройств человеческой психики. Такая гипотеза допускает, что одни и те же нарушения у различных людей вызываются совершенно разными причинами. Наиболее частые из них: стрессовые влияния и пониженная способность им противостоять.

Стрессовая теория основывается на нескольких гипотезах. 

Утверждается, что особые генетические факторы определяют реакцию человека как на отрицательные, так и на положительные стрессы, создают благоприятную почву для психических заболеваний.

Существуют определенные периоды жизни (подростковый возраст, беременность), в которые человек особо чувствителен к психотравмирующим ситуациям и не может им противостоять. В эти моменты начинается психоз.

Защитные факторы (счастливый брак, материальная стабильность) тоже не всегда препятствуют развитию заболевания. При очень интенсивных внешних воздействиях эти факторы лишь отодвигают появление признаков психоза.

В формировании психоза играет роль комбинация внутренних и внешних факторов. В силу различных причин происходит перенапряжение высшей нервной деятельности, срыв ее отдельных компонентов. В зависимости от того, какой из них страдает больше, появляются основные симптомы и формы психоза. Например, при острых генерализованных инфекциях чаще всего наблюдается помутнение сознания. При хронических инфекционных болезнях с тяжелым течением преобладают депрессивные и галлюцинаторные расстройства.

Виды психозов

Многочисленные разновидности психозов различаются между собой по группам в зависимости от причин болезни, длительности ее протекания, основных механизмов развития патологических изменений.

По причине возникновения

1. Психозы органического происхождения — следствие соматической патологии (нарушения работы органов), вызываются физиологическими или медицинскими причинами, такими как травма головы, инфекции или опухоли. Нарушения при них связаны с ограничением кровотока в мозге, недостаточным поступлением кислорода к отдельным участкам мозговой коры, где расположены центры, отвечающие за высшие психические функции человека (сознание, память, мышление, способность концентрировать внимание).

2. Психозы функционального происхождения (эндогенные психозы) связаны с психическими расстройствами, такими как шизофрения, биполярное расстройство и депрессия. Они возникают на фоне действия нейроэндокринных факторов собственного организма.

3. В отдельных участках мозга больных эндогенными психозами исследователи обнаруживают дисбаланс дофамина и серотонина. Это вещества, создающие ощущение радости и удовольствия. Согласно дофаминовой теории, при недостатке этих ощущений люди концентрируются на приятных мыслях (и неважно, что они очень далеки от реальности), тем самым искусственно вызывают дополнительный выброс гормонов удовольствия. 

По длительности

Эпизодические психозы — наиболее распространенная форма заболевания, при которой удается достичь ремиссии. Во время нее исчезают основные клинические проявления патологии (бред, галлюцинации, неадекватное поведение) и отсутствуют в течение полугода и более. Если в течение первых 3 месяцев лечения добиться ремиссии не удается, заболевание чаще всего переходит в хроническую форму и требует пересмотра лечебных мероприятий;

Хронические психозы — группа психических болезней, при которых ремиссия не наступают. Симптомы нарушенной психики при шизофрении, шизотипических и бредовых расстройствах постоянно рецидивируют, хотя временно ослабевают и затем проявляются с новой силой. 

Родственники пациентов отмечают утрату навыков логически мыслить, концентрироваться на выполнении определенной задачи. Пациенты с хроническим психозом теряют способность ухаживать за собой, не соблюдают нормы элементарной гигиены, постоянно озабочены собственными болезненными переживаниями (бредят, прячутся при галлюцинациях), игнорируют окружающих.

Распространенные виды психозов

1. Депрессивный психоз продолжается от 3 месяцев до 1 года. Симптомы депрессивного психоза появляются постепенно и незаметно. Окружающие поначалу не связывают пониженное настроение и общую заторможенность с наличием психического заболевания. Человек в депрессии неподвижно лежит часами и сутками, неохотно вступает в контакт, высказывает мысли о бессмысленности жизни, ее безысходности. Без лечения существует высокий риск самоубийства.

2. Послеродовый психоз развивается в течение первого месяца после родов. Иногда нарушения выявляются уже во время беременности. Иногда они связаны с недостатком внимания или жестоким обращением со стороны мужчины. С рождением ребенка расстройства только усиливаются. Женщина теряет интерес к новорожденному малышу, отказывается его кормить, стремится причинить вред и себе, и ребенку, прислушивается к мнимым «голосам», которые провоцируют жестокость.

3. Поздний психоз — неадекватная реакция мозга на длительный прием антипсихотических препаратов-нейролептиков. Подобно другим психоактивным средствам, продолжительное употребление медикаментов этой группы (2-3 года и более) ведет к снижению их эффективности, требует постоянного повышения дозировки под контролем лечащего врача для достижения лечебного эффекта. Так бывает при долговременной терапии шизофрении или шизоаффективного расстройства, когда ослабевает чувствительность дофаминовых рецепторов.

4. Инволюционный психоз выявляется у пожилых пациентов, чаще женского пола, проживающих в домах престарелых или находящихся в вынужденной домашней изоляции при тяжелых сопутствующих заболеваниях. Хроническое психическое расстройство сопровождается бредовыми идеями, слуховыми и зрительными галлюцинациями, с трудом поддается терапии. Начало заболевания совпадает с пережитыми стрессами по поводу конфликтов с близкими родственниками, финансовых трудностей, смерти супруга.

5. Маниакально-депрессивный психоз с симптомами депрессии и мании (повышенного настроения) проявляется периодическим чередованием угнетенного и приподнятого настроения. Длительность одной фазы заболевания варьирует от одной недели до 2 лет, но обычно эпизоды депрессии возникают чаще, чем периоды маниакальности. Иногда они быстро приходят на смену друг другу. Светлый промежуток продолжается от 3 до 7 лет.

6. Истерический психоз — следствие тяжелых эмоциональных потрясений и психологических травм. Такое расстройство сопровождается то необъяснимой эйфорией, то безудержным гневом, которые переходят в глубочайшую печаль, иногда — в бред. Пациенты впадают в ступор, не интересуется происходящим вокруг, отказывается от пищи, резко худеют. Психоз длится долго, но завершается благоприятно, постепенно человек выздоравливает.

7. Амфетаминовый психоз — одно из тяжелых последствия употребления наркотика амфетамина. «Клубный» наркотик используют молодые люди для приобретения выносливости к физическим и психическим нагрузкам, получают от него кратковременное удовольствие. Эйфория от действия препарата проходит очень быстро, но уже после 3-5 эпизодов знакомства с наркотиком развивается сильная психологическая, а затем и физическая тяга к опасному веществу. Зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации, бред преследования, полная дезориентация в пространстве — типичные признаки психотических проявлений. Без медицинской помощи психоз длится несколько суток, после чего сохраняются повышенная тревожность и подозрительность, неоправданные страхи и угнетенное настроение.

8. Сосудистый психоз возникает у пациентов старше 60 лет с прогрессирующим атеросклерозом, гипертонией, после пережитого инсульта. Предвестниками психических расстройств становятся внезапный шум и звон в ушах, резкие головные боли после ночного сна, онемение щек и кончика носа, судороги в икроножных мышцах. У пациентов с этим видом психоза нарушается речь (появляются длительные паузы между словами, человек не может высказать свою мысль), меняется характер (преобладают обидчивость, повышенная раздражительность, капризность), нарастает недовольство окружающими, неприязненное отношение к ним.

9. Эпилептический аффективный психоз — осложнение эпилепсии. Поведение человека становится неадекватным и зачастую агрессивным. Наблюдаются галлюцинации, чрезвычайная возбудимость и раздражительность, формируются стойкие деформации характера и личности. Течение эпилепсии отличается устойчивостью к лекарственной терапии, частыми приступами судорог. Нередко выявляются симптомы маниакального психоза с чередованием депрессий и беспричинно повышенного настроения.

10. Параноидальный психоз отличается утратой связи с реальностью и появлением болезненных иллюзий. Человек глубоко убежден в существовании заговоров против него, стремлении окружающих причинить ему непоправимый вред. Даже к самым близким людям возникают недоверие и подозрительность. Следствием таких убеждений становится полная социальная изоляция, прекращение всяческих дружеских и профессиональных контактов с другими людьми. 

11. Интоксикационные психозы — расстройства, вызванные употреблением токсических веществ, отравлений промышленными или сельскохозяйственными ядами. В молодом возрасте нарушения психики возникают при наркотической зависимости. Разновидностью этой группы заболеваний является острый алкогольный психоз, симптомы которого впервые возникают после длительного запоя. Типичны дезориентация в пространстве и времени, неразборчивая и сбивчивая речь, суетливость, стремление бесцельно и хаотично передвигаться.

12. Послеоперационный психоз — неожиданное помрачение сознание после хирургического вмешательства. В течение первых двух недель после операции отмечаются галлюцинации и бред, искажается действительность, нарушается ориентация в пространстве и времени. Пусковой момент заболевания — влияние анестезии на головной мозг. Препараты для наркоза изредка вызывают побочные действия, влияют на нервные клетки, как токсины. Сказываются также стресс, кровотечения, возможное кислородное голодание коры головного мозга.

Во всем разнообразии психозов разбираются врачи-психиатры специализированной клиники. Ранняя диагностика заболевания позволяет вовремя назначить лечение и сделать последствия серьезных нарушений минимальными.

Острое психотическое расстройство как вид психоза

Транзиторные психозы, которые внезапно начинаются, сопровождаются выраженными нарушениями психики, но заканчиваются благоприятно, — это не до конца исследованные заболевания психики. Тем не менее, ученые сошлись во мнении, что такие расстройства бывают предвестниками шизофрении и являются одним из ее начальных этапов.

В современной классификации болезней психики острые психотические нарушения относятся к реактивным психозам — заболеваниям с:

• острым началом;

• наличием бреда, галлюцинаций, путаной речи;

• продолжительностью болезни не более 1 месяца;

• полным восстановлением функций психики со временем.

Несмотря на схожесть с симптомами шизофрении, острые психозы к ней не относятся и выделяются в отдельную группу патологических состояний психики.

Если лечение начато в первые недели заболевания, наступает быстрое обратное развитие симптомов. При отсутствии медицинской помощи не исключен переход  начальных признаков болезни  в типичную шизофрению.

При первых признаках неадекватного поведения и мышления необходимо срочно обратиться к врачу-психиатру. Своевременная терапия может предотвратить необратимые изменения психики.

Стадии психоза

Психиатры выделяют 3 стадии психоза:

• Начальная. Человек замечает перемены в самочувствии и психическом состоянии, ощущает тревогу, непонятное беспокойство, иногда постепенно впадает в депрессию. Явных симптомов психического заболевания еще нет, но окружающие замечают, что близкий человек внезапно изменился, перестал интересоваться привычными вещами и событиями, стал избегать общения.

• Стадия развернутых клинических проявлений. Человек утрачивает самокритику и связь с реальным миром. В картине заболевания преобладают типичные психические расстройства с бредом, галлюцинациями, аномалиями поведения и мышления. Пациент бывает опасным для самого себя и всех, кто его окружает, поэтому нуждается в срочной медицинской помощи, специализированном лечении.

• Ремиссия. На фоне проводимых лечебных мероприятий постепенно стихают клинические признаки заболевания, восстанавливается утраченная связь с окружающей действительностью. Начинается адаптация к обычной жизни на фоне поддерживающей терапии антипсихотическими препаратами и лечения сопутствующих хронических болезней.

Диагностика психоза

Диагноз психоза ставит врач-психиатр. На первом приеме он выясняет особенности заболевания, сроки появления первых его симптомов, беседует с пациентом и его близкими родственниками. Информация о пережитых стрессах, тяжелых инфекциях, длительном употреблении медикаментозных препаратов, влияющих на психику, позволяет найти возможные причины психических нарушений, составить план их коррекции.

Психологическое тестирование — обязательное исследование, во время которого пациент выполняет различные задачи на уровень развития памяти, внимания, сообразительности. Врач оценивает интеллект человека, состояние его высших психических функций, оценивает степень тяжести выявленных нарушений.

Дополнительно назначаются:

• общеклинические анализы крови и мочи для оценки физического здоровья;

• биохимические исследования крови для выявления воспалительных процессов и гормональных нарушений;

• инструментальные обследования для диагностики опухолевых и инфекционных заболеваний мозга (ультразвуковое сканирование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография);

• консультации смежных специалистов (невролога, терапевта, эндокринолога).

Когда обращаться к врачу

Обращаться к врачу-психиатру или психотерапевту специализированной клиники необходимо на любом этапе заболевания. Лечение народными средствами при расстройствах психики невозможно и опасно. Подобранная врачом комбинация медикаментов и психотерапии избавляет человека от мучительных страхов, угрожающих голосов, возвращает нормальное настроение и способность жить в семье.

Насторожить родственников должны вызвать резкие перемены в настроении, чрезмерная сонливость или, наоборот, постоянное возбужденное состояние, стремление куда-то бежать и от кого-то прятаться, утрата привычных интересов и занятий, нежелание общаться с друзьями и родственниками.

При раннем медицинском вмешательстве терапия начинается до развития серьезных осложнений и деформаций личности, запускается быстрое обратное развитие патологических симптомов болезни.

Лечение психоза

Для лечения психоза врач использует медикаменты с антипсихотическим действием. На фоне их постоянного приема быстро исчезают галлюцинации и бред, улучшается настроение. Индивидуальные поддерживающие дозировки корректируются при наблюдении за пациентом в условиях стационара.

После устранения наиболее тяжелых проявлений психоза назначаются сеансы психотерапевтической коррекции, как групповые, так и индивидуальные. На занятия иногда приглашаются и родственники пациента, чтобы преодолевать депрессию совместно.

Существует несколько наиболее эффективных методик психотерапии.

1. Психоанализ. Исследует бессознательное в человеке, разрешает внутренние конфликты личности, истоки которых находятся в периоде раннего детства. После озвучивания застарелой проблемы меняется отношение пациента к своим страхам и переживаниям, он более рационально реагирует на жизненные сложности и конфликты.

2. Когнитивно-поведенческая терапия. Еще один способ выявить и изменить привычки в поведении и мышлении, которые мешают жить. Психотерапевт учит эффективно взаимодействовать с другими людьми. Если у пациента меняется отношение к проблеме, то и она постепенно переходит в обыденность, которую легко устранить.

3. Гештальт-терапия. Это психотерапевтическое направление, основанное на принципе «здесь и сейчас». Человек сам делает свою жизнь комфортной и яркой, связывает мысли с телом и живет в настоящем. Пациент высказывает, а не замалчивает свои мысли и обиды, таким методом избавляется от негатива, находит баланс психического и физического.

4. Лечение сеансами музыки и рисования. Врач обучает пациента доступным методикам психологической разгрузки, способам преодоления стрессовых ситуаций и избегания конфликтов. Обращение к искусству корректирует эмоциональные отклонения, страхи, даже двигательные расстройства, облегчает коммуникацию с другими людьми.

Систематически проводимая терапия устраняет основные патологические симптомы, создает нормальное настроение и благоприятную обстановку в семье. Даже при длительном течении болезни и сформированном патологическом типе личности можно существенно улучшить психическое состояние человека, предотвратить развитие нежелательных последствий заболевания.

+7 495 266-32-98

звоните на горячую линию, круглосуточно и без выходных

Осложнения психоза

Последствия психоза угрожают физическому и психическому здоровью человека, резко нарушают его взаимоотношения с обществом. Осложнения проявляются следующим образом: 

• Самоповреждения или суицидальные попытки. Возникают под влиянием душевных переживаний и галлюцинаций. Иногда лишить себя жизни предлагают голоса, которые слышатся в бреду.

• Намеренный вред окружающим больной человек причиняет под влиянием тех же бредовых идей. Обиды на окружающих по несуществующим поводам порождают агрессию.

• Криминальное поведение появляется как следствие утраты контроля над собственными действиями. Нарушения закона и общественного порядка объясняются болезненными переживаниями.

• Употребление психоактивных веществ и развитие стойкой зависимости от них вызывают наркотические препараты, алкоголь, специфические медикаменты.

• Хронические болезни внутренних органов развиваются на фоне недостаточного питания, обезвоживания организма. Инфекции, травмы, болезни сердца и сосудов — вторичные проявления болезни мозга.

• Социальные проблемы неизбежно появляются как следствие неадекватного поведения или самоизоляции. Утрачиваются друзья, рвутся родственные взаимоотношения, наступает вынужденная безработица.

Человеку с острым психозом требуется специализированная психиатрическая помощь. Попытки самолечения затягивают заболевание, приводят к его осложнениям.

Реабилитация и профилактика рецидива психоза

Специфических методов профилактики психозов не существует, но психотерапевты рекомендуют почаще вспоминать об универсальных способах предупреждения любых расстройств психики. К ним относятся:

• доброжелательная психологическая атмосфера в семье;

• взаимоуважение и взаимодоверие между коллегами в трудовом коллективе;

• полноценный отдых в нерабочее время — способность переключаться с умственного труда на физический и наоборот в зависимости от основной профессии;

• здоровый образ жизни,

• умение проводить психологическую разгрузку;

• своевременная коррекция подавленного настроения у психолога и психотерапевта.

Если заболевание все-таки наступило, в период его ремиссии желательно вспомнить психотравмирующие события в жизни и проработать их со специалистами — найти причины конфликтов и стрессов, мысленно представить более рациональный вариант выхода из критической ситуации.

Несмотря на сложности в лечении психических расстройств, возможности современной психиатрии довольно велики — достичь длительной ремиссии заболевания и свести его негативные последствия к минимуму можно при наиболее тяжелых формах психозов. Врачи специализированной клиники владеют всеми методами психокоррекции, накопили успешный опыт в лечении пациентов с разнообразными нарушениями психики.

Литература:

1. Барденштейн Л.М., Алешкина Г.А. Острые и преходящие психотические расстройства: исторический и клинический аспекты. — Российский медицинский журнал, №4, Москва, 2012.

2. Обухов С.Г. Курс лекций по психиатрии. Пособие для студентов лечебного факультета медицинских вузов. — Гродно, 2006.